1.個人情報の入力

まずは個人情報の入力です。個人情報の取り扱いに関してはプライバシー・ポリシーページをご参照ください。

お名前your name

フリガナassumed name

生年月日birth day

年 【選択して下さい】 1980（昭和55） 1981（昭和56） 1982（昭和57） 1983（昭和58） 1984（昭和59） 1985（昭和60） 1986（昭和61） 1987（昭和62） 1988（昭和63） 1989（昭和64 平成1） 1990（平成2） 1991（平成3） 1992（平成4） 1993（平成5） 1994（平成6） 1995（平成7） 1996（平成8） 1997（平成9） 1998（平成10） 1999（平成11） 2000（平成12） 2001（平成13） 2002（平成14） 2003（平成15） 2004（平成16） 2005（平成17） 2006（平成18） 2007（平成19） 2008（平成20） 2009（平成21） 2010（平成22） 2011（平成23） 2012（平成24） 2013（平成25） 2014（平成26） 2015（平成27） 2016（平成28） 2017（平成29） 2018（平成30） 2019（平成31） 2020（平成32） 月 【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

性別sex

1. 男性
2. 女性

血液型blood group

【選択して下さい】 A B AB O

所属affiliation

　　

学生の方は学部学科まで、お勤めの方は部署までお書き下さい

入学/入社年度enrolled year

【選択して下さい】 2000（平成12） 2001（平成13） 2002（平成14） 2003（平成15） 2004（平成16） 2005（平成17） 2006（平成18） 2007（平成19） 2008（平成20） 2009（平成21） 2010（平成22） 2011（平成23） 2012（平成24） 2013（平成25） 2014（平成26） 2015（平成27） 2016（平成28） 2017（平成29） 2018（平成30） 2019（平成31） 2020（平成32）

連絡先

当NPO及び受け入れ先との連絡に使用する連絡先をお書きください。

電話番号telephone number

携帯メールアドレスcp mail address

確認のためもう一度cp confirm mail address

PCメールアドレスpc mail address

確認のためもう一度pc confirm mail address

　

メール確認頻度confirmation frequency

【選択して下さい】 1日1回以上 数日に1度 週1回以上（携帯に一報入れて下さい） 見てない（携帯に一報入れて下さい）

上記pcメールを普段確認している頻度

ネット接続環境connection environment

1. 自宅
2. 学校/職場
3. ワイヤレス
4. 備考・その他

郵便番号postcode

郵便番号を調べる

ご住所address

1. 都　道　府　県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市　区　町　村
3. 丁　目　番　地
4. 会社名・建物名

緊急連絡先

帰省先など、緊急時の連絡先をお書きください。

連絡先名前emergency contact

連絡先電話番号emergency tel

2.参加希望プロジェクトの入力

※参加していただくプロジェクトは、原則お申し込み順に決定させて頂きますが、地域の宿泊等による男女比などの条件によって定員に満たない場合でも募集を締め切らせていただく場合がございますのでご留意ください。

参加希望

　【選択して下さい】 【IIR01】ハッピーラフト　8/6～8/26 【IIR02】農園ハートフル　Free 【IIR03】本山町農業公社　8月～9月 【IIR04】ばうむ合同会社　free 【IIR05】山下農園　free 【IIR06】みどりの時計台　free 【IIR07】れいほく地域振興株式会社　8月～9月

参加希望期間participation period

※参加インターンシップによって、参加を希望する日付をご記入下さい。

【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 から　 【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 【選択して下さい】 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　まで

電話相談希望

エントリーフォーム送信の後、後日、当研究所スタッフからの電話をおかけしますが、希望されますか？
電話では、各プロジェクトの詳細をお伝えする他、別のプロジェクトのご不明な点についてお答えする予定です。

1. はい
2. いいえ

保険

大学の正課以外の課外活動に対応している保険に加入していますか？
人と地域の研究所インターンシップでは各個人での保険加入をお願いしています。

1. はい
2. いいえ

「はい」と回答された方は、加入している保険名称をお書きください。

3.アンケートの入力

インターンシップに
応募しようとした動機・きっかけ（４００字以上）

アルバイト経験
インターンシップ経験

特技・資格

趣味・サークル活動等

あなたが自覚している長所と短所（２００字以上）

興味・関心のある分野

それについて思うことは？（４００字以上）

配慮が必要なもの

病気、ダイエット、障害、アレルギー、菜食など。

人と地域の研究所インターンシップをどこでお知りになりましたか？

1. ポスター、チラシの掲示を見て
2. 大学の先生からの紹介
3. webサイト（情報源のWEBサイト名を「その他」の欄にご記入ください。例）インターン専用サイト、twitter
4. 友人・知人からの口コミ（情報提供者との関係を「その他」の欄にご記入ください。例）友人、家族、兄弟
5. 説明会（説明会の日時・場所を「その他」の欄にご記入ください。）
6. 授業での宣伝（授業の題目を「その他」の欄にご記入ください。）

1. その他　

4.送信の確認

送信確認sending confirm

送信内容を確認したらチェックを入れてください